良性阵发性位置性眩晕的诊治策略

良性阵发性位置性眩晕（BPPV）约占头晕门诊的 36% 左右，人群发病率约为 1%，患者常分布在急诊科，耳鼻喉科、神经内科，老年病科、心内科等科室，由于各科医生们的认识不同，常易造成该病人漏诊，误诊等现象发生。

在北京国家会议中心举办的中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议 2019（CSA & TISC 2019）上，来自首都医科大学附属北京同仁医院耳咽喉头颈外科中心的刘博教授，在分析中美指南的基础上为我们讲述了良性位置性眩晕的综合治疗。

图为刘博教授正在授课

基本概念的变化

2006 年的定义：是头部运动到某一特定部位时诱发的短暂的眩晕，是一种具有自限性的周围性前庭疾病；可为原发性，也可为继发性。

2017 年的定义：BPPV 是一种相对于重力方向的头位变化所诱发的、以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现的外周性前庭疾病，常具有自限性，易复发。

BPPV 的临床分类

 按病因分类 

1. 特发性 BPPV：原因不明，约占 50-97%；

2. 继发性 BPPV：继发于其他耳科或全身系统性疾病

 按受累半规管分类 

1. 后半规管 BPPV：最为常见，约占 70%-90%

2. 外半规管 BPPV（水平半规管 BPPV）：约占 10%-30%

3. 前半规管 BPPV：少见，约占 1%-2%

4. 多半规管 BPPV：同侧多个或双侧半规管同时受累，约占 9.3%-12%

BPPV 诊断的核心要素

1. 典型的临床表现，2. 特殊的体格检查诱发试验：Dix-hallpike-test；Roll-test。同时要辨别清楚侧别、部分及诱因。

BPPV 前庭功能检查的适应证

有典型症状和体征的患者不建议行前庭功能检查，只有下列情况才建议行前庭功能检查：

• 眼震不典型；

• 怀疑有其他前庭疾患；

• 耳石复位效果不佳；

• BPPV 反复复发。

BPPV 的综合治疗

基于精准的临床诊断，制定个体化的治疗方案：耳石复位、药物治疗、手术治疗及前庭康复训练。

 复位治疗 

复位治疗是治疗 BPPV 必需掌握的基本功，要做到娴熟及速度。在一些特殊群体如高龄老年人、孕妇、儿童、外伤、术后等患者，复位时的旋转角度胜于速度。

复位前为患者及家属科普一下 BPPV 相关知识，并与之沟通复位的步骤，复位过程中会出现的不适症状，如何处理等，一些 90 多岁高龄患者也能取得很好的疗效。

1. 后半规管 BPPV：

建议首选 Epley 法，其他还可选用改良的 Epley 法或 Semont 法等，必要时几种方法可重复或交替使用。

2. 外半规管 BPPV：

（1）水平向地性眼震（包括可转换为向地性的水平离地性眼震）：可采用 Lempert 或 Barbecue 法以及 Gufoni 法（向健侧），上述方法可单独或联合使用。

（2）不可转换的水平离地性眼震：可采用 Gufoni 法（向患侧）或改良的 Semont 法。

3. 前半规管 BPPV：

可采用 Yacovino 法，尤其适用于患侧判断困难的患者。

4. 多半规管 BPPV：

采用相应的复位手法依次治疗各半规管 BPPV，优先处理诱发眩晕和眼震更强烈的责任半规管，一个半规管复位成功后，其余受累半规管的复位治疗可间隔 1～7 d 进行。

水平离地性眼震 BPPV 患者眼震强度弱、持续时间短的一侧为患侧，故此时应优先处理眼震强度弱的一侧外半规管 BPPV。

 BPPV 的药物治疗 

原则上药物都对耳石复位没有直接作用！但是，鉴于与内耳疾病关联的可能或合并其他因素，下列情况考虑联合用药：

1. 当合并其它疾病时，应同时治疗该疾病（特别要重视内耳疾病）；

2. 复位的有头晕/平衡障碍等症状时，可给予改善内耳循环的药物；

3. 注意: 前庭抑制剂可抑制或减慢前庭代偿，不推荐常规使用。

经过前述两个基本治疗后，若疗效不佳者，可考虑手术治疗和前庭康复训练。

指南改版的目的

提高 BPPV 准确诊断的效率，提高诊断准确率。

增加较为适当的复位治疗，减少前庭抑制剂的不当使用，减少不恰当的辅助检查，减少 BPPV 的复发，减少未明确诊断的不良事件出现

此外，也是为了降低诊断费用，最大限度地减少不必要的复诊等。

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本文由罗文成根据刘博教授会上发言整理

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编辑 | 王弘

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题图 | 站酷海洛